Questionnaire Médical

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?*

Oui

Non

2) Avez-vous éprouvé une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise, à l’effort ou après l’effort ?*

Oui

Non

3) Avez-vous présenté un épisode de respiration sifflante ?*

Oui

Non

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?*

Oui

Non

5) Après la survenue d’un problème osseux, articulaire ou musculaire, conservez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur ?*

Oui

Non

6) Avez-vous repris votre pratique sportive habituelle après un arrêt d’au moins 4 semaines pour des raisons de santé sans avoir consulté un médecin ?*

Oui

Non

7) Avez-vous interrompu actuellement votre pratique sportive pour des raisons de santé ?*

Oui

Non

8) Avez-vous été opéré ?*

Oui

Non

9) Avez-vous débuté un traitement régulier prescrit par le médecin (hors contraception) ?*

Oui

Non

Conduite à tenir : Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Vous devez consulter un médecin avec ce questionnaire, et lui demander un certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives. Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Vous pouvez demander le renouvellement d’une licence sportive ou vous inscrire à une manifestation sportive sans fournir un nouveau certificat médical, en présentant la Déclaration d’aptitude à la pratique des activités physiques et sportives ci-après : Déclaration d’aptitude à la pratique des activités physiques et sportives « Après avoir rempli l’auto-questionnaire, je soussigné(e)*

Né(e) le*

Date du jour et tes initiales*

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